Formulaire d'inscription des fournisseurs au dépôt direct

Protégé « B » une fois rempli.

Renseignements généraux

Vous pouvez remplir ce formulaire à l'écran pour vous inscrire facilement au dépôt direct. Soulignons qu'il est impossible de sauvegarder le formulaire rempli dans votre ordinateur. Veuillez imprimer et signer le formulaire d'inscription rempli, puis l'envoyer par la poste. Le formulaire est offert en deux formats : HTML et PDF (Document - 78 Ko). Les deux peuvent être remplis à l'écran, puis imprimés et signés.

Énoncé de confidentialité

La collecte des renseignements personnels est conforme aux paragraphes 17(1) et 35(2) de la Loi sur la gestion des finances publiques. L'Agence spatiale canadienne divulguera l'information aux organismes fédéraux pertinents, ainsi qu'à votre institution financière. Les paiements par dépôt direct ne peuvent être effectués sans que tous les renseignements requis aient été fournis. Les renseignements personnels sont protégés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels, et selon le fichier de renseignements personnels ASC PPU 045 – Subventions et contributions – volet Recherche. En vertu de la Loi, vous avez le droit d'accéder à vos renseignements personnels et de demander des corrections s'ils sont erronés ou incomplets. Les renseignements de tiers fournis par les entreprises seront protégés, utilisés et divulgués en conformité avec la Loi sur l'accès à l'information.

Partie A ‑ Informations générales

But de la demande (obligatoire)
Informations du demandeur
Sélectionnez une province ou un état
Fournir les renseignements suivants s'il y a lieu

Impression : Partie A ‑ Informations générales

Résumé des informations générales pour l'impression

  • But de la demande :

Informations du demandeur

  • Nom légal du demandeur :
  • Nom usuel de l'entreprise :
  • Adresse :
  • Ville :
  • Province/État :
  • Pays :
  • Code postal :
  • Téléphone :
  • Adresse de courriel :

Fournir les renseignements suivants s'il y a lieu

  • No d'entreprise ou de TPS :
  • No de TVP :
  • No d'assurance sociale :

Partie B ‑ Informations bancaires

  1. Numéro de chèque ‑ pas nécessaire.
  2. Numéro de la succursale ‑ 5 chiffres.
  3. Numéro de l'institution ‑ 3 chiffres.
  4. Numéro du compte ‑ comme indiqué sur votre chèque.
Image d'un chèque en blanc avec la mention 'NUL' inscrit dessus
Type de compte (obligatoire)

Confirmation du représentant de l'institution financière

Date (AAAA-MM-JJ)

 

Cachet de l'institution financière ici (exigé si un chèque annulé n'est pas joint à la demande)

 

Impression : Partie B ‑ Informations bancaires

Résumé des informations bancaires pour l'impression

  • Un spécimen de chèque portant la mention « NUL » sera joint à la demande : Non
  • Numéro de la succursale :
  • Numéro de l'institution :
  • Numéro du compte :
  • Code Swift pour les États-Unis :
  • Type de compte :
  • Ce compte est au nom de (s'il diffère du nom légal du demandeur) :
  • Nom, adresse et code postal de l'institution financière :
  • No de téléphone de l'institution financière :

Confirmation du représentant

  • Date (AAAA-MM-JJ) :
  • Cachet de l'institution financière

Partie C - Consentement

Je, soussigné(e), déclare avoir lu l'avis sur la protection des renseignements personnels et des renseignements de tiers, et je consens à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements conformément à cet avis.

En tant que représentant(e) autorisé(e) de cette entreprise, j'autorise le Receveur général du Canada à déposer les prochains paiements de l'Agence spatiale canadienne directement dans le compte bancaire désigné, et ce, jusqu'à nouvel ordre.

Signature du demandeur

Une fois le formulaire imprimé, signez ici.
Date
2018-01-24

Impression : Partie C - Consentement

Je, soussigné(e), déclare avoir lu l'avis sur la protection des renseignements personnels et des renseignements de tiers, et je consens à la collecte, à l'utilisation et à la divulgation de mes renseignements conformément à cet avis.

En tant que représentant(e) autorisé(e) de cette entreprise, j'autorise le Receveur général du Canada à déposer les prochains paiements de l'Agence spatiale canadienne directement dans le compte bancaire désigné, et ce, jusqu'à nouvel ordre.

Résumé du consentement pour l'impression

  • Nom du représentant autorisé (demandeur) :
  • Signature du demandeur :
  • Date : 2018-01-24

Partie D - Envoi du formulaire

Veuillez vous assurer de signer le formulaire avant de le mettre à la poste.

Pour faire en sorte que vos renseignements ne soient pas visibles par les autres personnes qui utilisent cet ordinateur, veuillez cliquer sur le bouton « Effacer les données » après avoir imprimé le formulaire.

Comment nous faire parvenir votre formulaire rempli

Par la poste, à l'adresse suivante :
Opérations comptables et politiques financières – Fichier Fournisseur
Agence spatiale canadienne
6767 route de l'Aéroport
Saint-Hubert (Québec) J3Y 8Y9

Date de modification :